■专家简介

刘宝利，首都医科大学附属北京中医医院科研处处长。从事中医临床20年，先后跟随经方大家冯世纶教授、国医大师李士懋教授学习。曾先后获得北京中医药管理局125人才资助计划;北京市委组织部优秀人才培养资助项目;北京市卫生系统第五批高层次卫生技术人才培养计划;2016年北京市科委首都临床特色应用研究项目;国家自然科学基金面上项目;北京市自然科学基金项目;北京市医院管理局“扬帆”计划项目等。

目前担任北京市中西医结合学会第四届肾脏病专业委员会秘书长，北京中医药学会第二届仲景学说专业委员会副主委，世界中医药学会联合会肾病专业委员会副秘书长，中国中医药研究促进会肾病分会副秘书长。

俗话说久病成医，刘宝利就是一位久病成医的典范。刘宝利曾多次在演讲中坦言“为了治好自己的病而学医，为了治好更多人的病而学中医”，加上他不乏坎坷而更多奋斗的传奇学习经历，被大家称为中医“励志哥”。

刘宝利认为，无论经方和时方只要能治好病就是好方，医生和疾病之间也存在着这种形象的辩证关系。做为一名医生，不管在三甲医院还是基层医院工作，治病救人是每位医生都应该恪守的基本准则。面对一种疾病，中、西医治疗都不可偏颇，哪种方法立竿见影就选择哪种，尤其是一些现代医学的诊断手段(如CT、核磁等)，对于中医大夫来说也是必不可少的。他一直记得导师谌贻璞教授的话：病不怕不会治，就怕你看不透。

■学医心路

因自己患病而学医

刘宝利1972年出生在一个普通的农村家庭，从小学习成绩优异，当年以全县第9名的成绩考入高中。可正当为实现自己大学梦想而努力拼搏时，一场突如其来的疾病(病毒性心肌炎)彻底击垮了他，无奈，他只能在家休学2年。复学后，他每天都要忍受着心脏早搏的痛苦坚持学习，终于在1992年读完了高中，考入河北医科大学。

大学毕业后刘宝利被分到老家玉田县医院。工作期间他除了干好本职工作外，还报名参加了河北医科大学中医学院的全国自学考试。1年后，院领导派他到河北省人民医院进修临床药理，得以结识了一位名叫高濯风的老中医。高老先生专门研究心肌炎后遗症的治疗，给刘宝利开了两个月的药后，心脏早搏的症状居然逐渐消失了，这就更增加了他学好中医的决心。

2000年，刘宝利在做鼻窦炎手术时发现自己的白细胞和血小板值都偏低，而且多次复查都不正常，这简直是一个“晴天霹雳”——心脏早搏刚刚痊愈，又得了血液病。他去了很多家医院，做了2次骨髓穿刺，每天都要复查一次血常规，不查就睡不着觉，精神已经处于崩溃的边缘。为了让自己再次走出阴霾，他痛下决心：修完学业，再攻读研究生。硕士毕业后，刘宝利又考取了上海中医药大学中医内科学肾脏病专业的博士，博士毕业后，刘宝利便进入北京中医医院，从事肾脏疾病的研究和治疗。

肾病初期隐匿易被忽视

肾脏疾病在初期通常是非常隐匿的，没有症状，这就导致肾脏疾病往往会出现两个极端：轻微的毫无任何症状，一旦有了症状就非常严重。这也是肾脏疾病可怕的原因之一。

“肾脏疾病的特点决定了其大众关注度不高，远不如心血管疾病、癌症等其他疾病，究其原因是肾脏病很少直接导致患者死亡，”刘宝利说，“虽然此病不易引发死亡，但它的起病时间和病程发展贯穿于人的一生，各个年龄段的人群均可发病，小到两三岁的孩子，大到六七十岁的老人，都有可能发生肾脏疾病。此病发展至终末期，治疗以透析为主，花费极高，患者负担沉重。”

刘宝利说，肾脏疾病临床表现轻重不一，错综复杂，最复杂难治的类型当属急进性肾炎，发展迅猛，有的患者需要立即透析，而在肾病的分型中，急性、慢性的区别常常与发病时间的长短无关。有的病理类型临床表现隐匿，只有体检的时候才能查出来。“现代社会中，人们的健康意识确实已经提高了很多，但这远远不够，从常规体检的人数、频率上看，健康意识还有待提高。尤其是农村，许多人几乎从来不体检，有的人甚至出现了症状也不去医院检查，这很容易导致肾病误诊。有的患者已经到了尿毒症期才发现，这就已经非常凶险了。”

膜性肾病发病率高，可能与污染有关

膜性肾病临床上常表现为大量蛋白尿、血白蛋白下降等症状。以前，膜性肾病的发病率大概占肾病综合征患者总数的10%-15%，根据目前临床患者肾穿刺活检的结果显示，临床上差不多50%的肾病综合征患者都是膜性肾病，可见膜性肾病的发病率非常高，且特发性膜性肾病发病率要显著高于继发性膜性肾病。

为什么发病率会这么高?根据南方医科大学南方医院肾内科侯凡凡院士的调查显示，可能与污染有关。污染严重的地区，膜性肾病的检出率明显呈上升趋势。刘宝利说，膜性肾病就是“磨性子”的病，他有一个微信群，目前里面有150多位膜性肾病患者，每天早晨他都会在群里说几句鼓励患者的话，一旦哪位患者的病情有了较大程度的改善，他都会给大家发红包祝贺!他说，患者之间的相互鼓励、相互激励，是使患者获取坚定信念的方式，但同时，医护人员也需要帮患者拿出顽强的毅力和持之以恒的精神与疾病对抗。

血白蛋白升高早于尿蛋白下降

肾病综合征的典型表现为：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。刘宝利在运用单纯中药治疗膜性肾病的临床中发现，很多患者的血白蛋白开始迅速升高，但尿蛋白定量仍然在原数值徘徊。国外学者在用利妥昔单抗治疗膜性肾病的观察中，也发现了类似的现象。有学者认为是药物促进了肝脏白蛋白的合成，而尿蛋白并没有减少太多。“这种原因有可能存在，但不是主流的解释。”刘宝利说。

刘宝利发现，单纯用中药治疗膜性肾病的患者，其血白蛋白的升高早于尿蛋白的下降，这个观点也逐渐得到了国内外学者的证实。同时，上海西医学者在2017年一篇发表于某权威肾脏病杂志的文章中也提到这个观点。

刘宝利说，其实这种患者此时尿蛋白排泄一定减少了，所以血白蛋白才升高了。那为什么会出现这种看起来似乎矛盾的现象呢?

他认为：“很多患者的血白蛋白只有10-15g/L左右，血中的白蛋白很低，所以说尿蛋白定量不会高。这种患者在治疗观察中，如果发现早期尿蛋白定量增多，我觉得倒是一种好现象，说明血里面的蛋白也开始多了，所以尿里才能排泄出来。”临床上发现很多患者的血白蛋白只有10g/L左右，但他的尿蛋白定量常常就没有那么多了。所以，尿蛋白定量少，并不代表患者的病情不重。

临床上主张用方不用药

目前国内外一致认为，约1/3的膜性肾病通过对症治疗可自发缓解，1/3的患者可以通过药物干预治疗达到临床缓解，但仍有1/3的膜性肾病不能治愈，并最终走向终末期——肾衰竭，或因停用激素或激素减量而复发。刘宝利说，近年来以服用环孢素、雷公藤和他克莫司的患者居多，这些药物相较于导致“满月脸”“水牛背”等副作用明显的激素类药物来说，仍然存在较多不良反应，也会给患者造成沉重的心理压力和身体负担。

刘宝利表示，他的研究更多针对膜性肾病这一疾病，因为专注所以更易有突破性的发现。不同于许多医家以黄芪、党参等益气之品为君药的治疗原则，刘宝利主张用方不用药，主方有规律可循，依托张仲景《伤寒论》中记载的麻黄附子汤为基础临证加减。见《金匮要略》条文：水之为病，其脉沉小，属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气。脉沉者发其汗则已，宜麻黄附子汤。

刘宝利说，目前大多肾病学者对这张方剂的报道研究并不是很多，但他已经通过这个思路先后拿到了国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市医管局“杨帆”计划课题、北京市科委首都特色课题等5项科研项目资助。目前这些课题都是在围绕膜性肾病的临床和基础研究展开的。其实这张方不同于麻黄附子细辛汤，细辛有小毒，不宜久用。《伤寒论》中记载：“气分，心下坚大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”

不同于其他学者治疗水肿用炙麻黄3-6克的用法，刘宝利常常使用生麻黄10克起步，并逐渐加量，虽有可能引起极少数患者的排尿障碍，但以先煎的方法煎煮麻黄，除去麻黄的副作用，最大限度地避免了患者引起心跳加快的可能。

宏观辨病与微观病理相结合

“中西医结合究竟如何发展，有些人认为要培养纯中医，就是说不需要掌握太多的西医知识。其实，我认为真正的中西医结合，是培养具备中西医结合水平的人才。”刘宝利认为，西医基础扎实，中医思维强;知晓西医的不足和中医的长处;面对患者，知道什么时候选择中医治疗，什么时候选择西医治疗，这才是最高境界。

刘宝利认为，现代医学针对不同病理类型都有不同的治疗方案，选择西医治疗还是单纯中医治疗，拒绝激素、免疫抑制剂的治疗方法，无论医生还是患者都是不可取的。何况，有些病理类型是必需现代医学介入的，如新月体肾炎，稍稍迟疑，患者就有可能发展为慢性肾衰竭。那么，什么是肾病科大夫的最高境界呢?刘宝利认为，要宏观辨病与微观病理相结合。

“水肿是肾脏病最常见的病证，无论早期和晚期患者都能见到。首先我们要辨是什么病引起的水肿，糖尿病肾病还是原发肾小球疾病;其次选方，温阳利水有真武汤、肾着汤、苓桂术甘汤，”刘宝利说，“活血利水有当归芍药散、当归贝母苦参丸、蒲灰散;宣肺利水有麻黄附子汤、大青龙汤、越婢汤;益气利水有防己黄芪汤、防己茯苓汤;滋阴利水有猪苓汤等;最后，结合体质加减用方，辨别用攻大于补还是补大于攻的方药。